治療者必見!難渋するケースでも結果を出すランナー膝のリハビリ

  • このエントリーをはてなブックマークに追加
  • Pocket
  • LINEで送る

近年、マラソンやランニング、ロードバイクなど市民ランナー、運動愛好家が増えています。
一方で、トレーニング中に外傷や障害を患う、または繰り返すという方も増加しています。
 中でも長距離走を行っているかたで頻度の高いランナー膝。
発症してから、
『なぜ、繰り返して痛くなるのか』
『どの程度運動してよいのか』
『どの程度休めばよいのか』
『どのくらいで治るのか』

それはまさに“怪我をして悩んでいる方”
また、“私達医療従事者・スポーツ指導者”が現場で把握したい内容ではないでしょうか。

いろいろなストレッチや運動療法について詳しくかかれている情報サイトや文献は多数ありますが、実は上記の悩みどころがかかれているものはあまりありません。

それはなぜでしょうか??

その理由として考えられることは、ランナー膝が

①大きな外力が加わって組織が損傷される打撲や骨折などと違い、明確な治癒期間を提示しにくい
②繰り返し小さい外力の刺激が長期的に加わっておこる・急なトレーニング量の増加によりおこるなど受傷機転が様々
③慢性的に繰り返している

ケースであるからです。
そのため、明確に強く提言することが難しいのです。
よって、
『痛みがひいてから徐々に練習を再開してください』という対処方法を提示されやすいです。

そのため、今回はランナー膝に対するリハビリはもちろんのこと、繰り返している方に対する考え方、局所(膝や大腿部)のみではなく、腰部との関連性、治癒期間の提示をまとめてみます。

1.ランナー膝に対する結果を出すリハビリ

ランナー膝は繰り返しおこる方が多いといわれています。

では本当に繰り返しおこさざるをえないのでしょうか??

答えはNOです!

しっかり原理、原則を考えて、対策をたてることができれば繰り返すリスクを確実に減らすことができます。

ランナー膝の主な訴えは「運動時の痛み」です。特にランニングやクロスバイクなどスポーツの中でも膝の屈伸の頻度が高いものに多いことはよく知られています。

一般的な治療内容としては
・運動療法
・装具療法
・テーピング
・インソール
・物理療法
・薬物療法などがあります。

今回は運動療法について特記して、お話していきます。

1-1 動画で簡単!たった3分で確認できる運動療法について

主なリハビリ目的としては
・疼痛コントロール
・筋力維持・改善
・関節可動域維持・改善
・ADL(日常生活)動作・スポーツパフォーマンスの改善
・自主トレーニング指導・自己管理能力の向上となります。

ランナー膝に対する運動療法では、股関節周囲筋の機能評価が非常に重要となります。

股関節周囲筋を包む筋膜には大腿筋膜と臀筋筋膜があり、両者は連結した筋膜です。
外側広筋は大腿外側部を広く覆う大きな筋肉であり、大腿筋膜に覆われています。
腸脛靱帯の近位部は大腿筋膜張筋、近位後方部は大殿筋へと連結しています。
また大腿筋膜張筋の筋膜には中殿筋が連結していて、 中殿筋には小殿筋が連結していて、股関節運動と膝関節運動を制動する機能をもっています。

腸脛靱帯は大腿筋膜の外側部のもっとも厚い部分です。腸脛靱帯の緊張が亢進すれば、大腿筋膜の緊張も亢進し、外側広筋を包み込む区画の内圧が上昇(圧迫ストレス)します。この内圧の上昇により外側広筋の張力は増加するため、腸脛靱帯の緊張が亢進しているランナー膝では外側広筋、大腿筋膜張筋、大殿筋、中殿筋、小殿筋、ハムストリングスなどの過緊張を認めることが多くなります。

そのため、運動療法では、腸脛靱帯の柔軟性を改善するとともに大腿部の筋柔軟性も改善することが有効となります。

 

大腿部軟部組織リリース

下記動画は大腿部軟部組織リリースです。筋肉だけでなく皮膚、筋膜の柔軟性、そして筋間の柔軟性もチェックしながら行っています。
 非常に即効性もあり、痛みの閾値の改善、筋緊張の改善があり、治療者側、患者側ともはがれた瞬間は感じ取ることができます。

大腿筋膜張筋のストレッチ

下記動画は大腿筋膜張筋の二人で行うストレッチです。臥位、座位、立位、四つ這いなど、どの姿勢でも行えますが、有効性が高く行える方法です。2人で行うメリットとしては代償をしっかり抑えながら筋のストレッチを図ることができるということです。背中が丸くならないように行うことがポイントです。

 

1-2 知らないと損!局所の循環はなぜ起こる!メカニズムについて

局所の循環不良はなぜ起こるのでしょうか?

不動
「痛み引くまで安静にしてなさいといわれました。運動は全くしていません」
炎症
「ランニング中にぶつかっちゃったんだよね。そこから腫れちゃって…」
オーバーユース
「大会まで時間がないから練習量をどんどん増やしてさ。痛いよ。でも大会近いから練習はやめられない」
アンダーユース
「練習量は極端に減らしましたよ。今生活している分には全く痛みないです。」

一つ一つの内容は普段の臨床でもありがちな内容ではないでしょうか。

まさにこれこそが、局所の循環不良を起こす要因となってきます。

基本的に「身体の調子を整えてくれる神経」で興奮すると交感神経が働き、リラックスすると副交感神経が働きます。
この時、身体では血圧が上昇し、脈拍数も増えることで胸がドキドキしたり、汗が出てきたりし、興奮状態になっています。さらに、自律神経はカラダに栄養や酸素を送るパイプの役割をもつ「血管」を収縮したり、弛緩させるなどの調整も行っているのですが、交感神経が働いている場合は常に血管(特に手足や足先などの末梢の毛細血管)は締め付けられて血流が悪い状態になります。
 徐々に栄養や酸素が行かなくなった筋肉は、阻血状態となり、収縮効率が悪くなり、使い終わった老廃物や二酸化炭素は局所に貯留し、筋肉内(組織間もしくは組織内)でどんどん癒着が拡がっていきます。
厳密にいうと筋膜と筋膜であったり、筋肉と筋肉、筋膜と皮膚と動作に伴いお互いが滑走し合わなければならない組織が癒着により筋肉の柔軟度が落ちていきます。

間質液自体を流動させるには『スポンジ効果』を利用します。

想像してください。スポンジに数滴落とした洗剤は、そのままではスポンジ全体にひろがることはありません。そこでみなさんが無意識に行うことはスポンジ全体になじませるために、スポンジを何度かモミモミしませんか?そうすることでスポンジの空間全体に洗剤が広がります。細胞周りの間質液も流動させるには原理は同じです。大切なことは『圧縮↓』と『減圧↑』というものがなければいけません。

実はこの『スポンジ効果』はからだを動かせば必ず、

・局所で圧迫や伸張による『圧縮↑』
・緊張がなくなる『減圧↓』
が交互に行われ、自動で間質液が動いてくれます。

靭帯、腱、半月板、軟骨など毛細血管が発達していない局所での循環には『スポンジ効果』が必要不可欠なのです。

要するに組織に対して長時間の圧力がかかっていると、圧力をうけている組織では循環が制約され、長時間の酸素や栄養が不十分な環境下により、細胞の活性化がおちるだけではなくタンパク合成ができず、組織が萎縮し、もろくなってしまいます

動かすことが非常に有益ということは理解してもらえたのではないでしょうか。

1-3 評価と治療は表裏一体!スクワッティングテスト

上記で動画を載せましたが、緩めるだけでは不十分なことはいうまでもありません
最終的なゴールは『痛みが出ない状態でパフォーマンスをあげる』ことですから!!
その人の競技特性によりますが
・ランニングであれば痛みなく、速く走れるように
・クロスバイクであれば痛みなく、速くこげるようになど
ここを必ず見失ってはいけないことです。

そのための一つの評価方法として、ここではスクワッティングテストについて説明します。

スクワッティングテストは荷重時の身体の動態をみて、疼痛や機能不全の有無をみることができます

疼痛側の足を半歩前に出し、膝関節30°屈曲肢位でneutral・toe-in・toe-outの3パターンで検査します。

toe-inでは下腿の内旋により腸脛靱帯の緊張は高まるため、neutralポジションに比べ疼痛が増強しやすくなります
反対にtoe-outでは下腿の外旋により腸脛靱帯は弛緩するため、疼痛の消失もしくは軽減がみられるという再現性のある評価方法となります。

さらに負荷量をあげる評価方法として、ステップ位からではなく、立位から前方へジャンプして片脚で膝関節30°屈曲肢位でしっかりとまれるか。そのときに膝はゆれずにぴたっと止まれるか。アライメントはどうかということを確認していきます。
さらには段差の上から降りる形で同様に行いとまれるかなど負荷量を増やして評価することも可能で、より実際の負荷量に近づけて評価を行うことができます。

1-4 ランナー膝こそ腰を見よ!腰との関連性の重要性

私達医療従事者は学生時に筋肉と神経支配領域について嫌というほど勉強したと思います。
実際に臨床の場では、脊髄損傷やヘルニア、脊柱間狭窄症など脊椎関連の疾患に関しては運動/感覚神経について活かす場面は多くみられます。

ただ私は、四肢の疾患に対してこの運動/感覚神経支配を効率的に考え、活かすことはできていませんでした。

脊柱と四肢の関係性は非常に密で臨床に活かせるヒントが隠されています

ランナー膝に関してももちろん同様の考えで対応することが可能です。

『関連痛』
わかっているようでも説明してくださいといわれると、とまどってしまう方も多いと思います。
関連痛は内臓系という印象をお持ちの方もいるとは思いますが、筋骨格系に関しても存在します。

椎間関節または神経鞘の異常をその支配領域で疼痛を感じることを関連痛といいます。

ポイントとしてはその支配領域に出るというところです。支配神経領域はまたがって出る種類もあります。

椎間関節に圧迫ストレスが加わり続け、それを痛み刺激として神経系が反応し、信号が脳へ送られるとします。しかし、脳では同部位レベルが支配する皮膚や筋などの領域から痛み刺激がきていると勘違いしてしまい、実際には下肢の局所で痛みの信号が出ているわけでもないのに、下肢の局所が痛いと感じてしまうのです。

これをランナー膝で考えて見ます。

ランナー膝であれば、大腿外側部を主とした痛みが出やすいですね。前述でお話しした局所の治療ももちろん重要です。
ですが、局所の循環がよくなり、組織の滑走性が改善したとしても痛みが残存するケースの方は少なくないのではないでしょうか?そんなときにぜひひとつ引き出しを増やしてみてください。

それが腰との関連性についてです。

デルマトームはみなさんご存知の様に皮膚髄節の指標で、大腿外側であれば概ね腰椎(Lumbar以下L)2~5番の領域です。

これに加え、下図のSclerotomenはご存知でしょうか?

これが今回のキーポイントになります。

大腿近位後面外側部と大腿骨遠位後面外側部がL5領域。大腿後面外側部がL4領域。大腿前面部は大腿外側近位部からL5・4・3と遠位を支配していることがわかります。

またL4領域でも腸骨部、坐骨部、下腿前面部など点在していることがよくわかります。

評価方法としては、問題を引き起こしているかもしれない椎間関節に対して、

徒手的に圧縮ストレスをかける

動作でストレスを再現する

痛みの出ている領域の圧痛があるかどうか。緊張度合い、皮膚の血行状態はどうかを確認。

これは下肢領域はもちろん、腰椎部の圧痛も含めます。

ランナー膝であれば、L3・4・5部分もチェックしてみてくだい。

ここで、再現性がある痛みや左右差、もしくは脊柱レベルの高位によって痛みの閾値や張り感、血流の変化があるとします。

そうすれば、アプローチ方法も局所の治療介入、運動を行うのみでは不十分ということが理解していただけると思います。

そのため、局所のストレッチや筋力訓練、動作訓練に加え、腰椎部/体幹部の運動を加えることにより、さらには神経支配領域である下肢への栄養供給にもつながっていきます

 

2.これで安心!ランナー膝の治癒期間と機能解剖!

 

2-1ランナー膝の治癒期間について

目次でも治癒期間が明確に述べにくいといいましたが、それでも組織毎の正常の治癒期間を見直していくことは重要です。

筋肉の正常治癒期間であれば、治癒期間は
15032340_337572496610940_1576839731_n

靭帯の正常治癒期間であれば治癒期間は
グレードⅠ(20%断裂) 5~14日
 グレードⅡ(20~75%断裂)…14~30日
グレードⅢ(75%~完全断裂)…数ヶ月 となっています。
ランナー膝に関しては、基本的にはグレードⅠ~Ⅱが基本です。

そのほかにも筋膜、脂肪体などもありますが、上記治癒期間を考慮しながら痛みの経過がどうなっているのか。順調に回復傾向なのか、再燃・寛解を繰り返してるのか、悪化傾向なのかをとらえていくことが重要です。

 

 

2-2復習!ランナー膝に必要な機能解剖    

ランナー膝は大腿骨外側上顆部と腸脛靭帯との間で過度の摩擦が生じることで起こる疾患といわれています。股関節周囲筋を包む筋膜には大腿筋膜と臀筋筋膜があり、両者は連結した筋膜です。
外側広筋は大腿外側部を広く覆う大きな筋肉であり、大腿筋膜に覆われています。
脂肪体は外側を腸脛靱帯、内側を大腿骨外側上顆、近位部を外側広筋で構成される空間内に存在します。外側広筋の緊張が亢進することで、この区画の内圧が上昇し、ランナー膝を発症します。膝関節が屈曲した際や外側広筋が収縮した際には外側広筋は遠位に滑走するため、この空間は狭くなり内圧は亢進します。
この内圧が亢進することで脂肪体に加わる圧迫ストレスが増強するため、疼痛が生じると考えられています。
 
腸脛靱帯の近位部は大腿筋膜張筋,近位後方部は大殿筋へと連結しています。
腸脛靱帯自体は大腿筋膜の外側部が腱膜様に著しく厚くなった部分であり、遠位は脛骨上端の前外側面(Gerdy結節)に付着します。
  また大腿筋膜張筋の筋膜には中殿筋が連結していて、 中殿筋には小殿筋が連結しています。股関節運動と膝関節運動を制動する機能をもっています。
疼痛が生じる膝関節に対しては、膝内反と下腿内旋運動に対する制動作用をもちます。

腸脛靭帯は膝関節屈曲伸展運動の運動軸上を滑走し、膝関節45°屈曲位を境界として、その作用方向が変化することを知る必要があります。

45°屈曲位より伸展域:運動軸の前方を通るため、膝伸展に作用する

45°屈曲位より屈曲域:運動軸の後方を通るため、膝屈曲に作用する

腸脛靭帯炎は腸脛靭帯および深層の滑液包に炎症が生じると考えられていますが、脂肪組織(脂肪体)の炎症ではないかという研究もあります。


Fairclough J.et al:The functional anatomy of the iliotibial band during flexion and extension of the knee:implications for understanding iliotibial band syndrome .JAnat 208(3):309-316.2006

3.繰り返しているケースの対処法 治癒過程を阻害する4つの要因

さて、ここからはそれでも中々うまくいかない。そんな難渋する方においてはどのように考えていかなければならないのでしょうか??
治癒過程を阻害している要因はどこの部分にあたるのか、比重はどこの部分が影響しているのか、治癒過程を阻害する要因の考え方が重要となってきます。

3-1 局所の抵抗力VS負荷量(3S)

3Sとはここでは、ライフスタイル・ワークスタイル・トレーニングスタイルのことを言います。
具体的にはトレーニング内容(量/質)、仕事時間、仕事・トレーニングの姿勢、生活状況などのことです。
今回でいえば、ランニングやロードバイクなどの時間の増加やランニング距離の延長、同方向のコーナー走などの可能性があり、トレーニング内容の把握は必須です。
出場したい大会の日程が近いなど目的があり、トレーニング量を増加してがんばっても、それに抵抗できる身体/局所の抵抗力がないと壊れてしまいます。
下図のように抵抗力と負荷量のバランスがつりあっていない身体機能、訓練設定であれば、やはりうまくいかない状況に陥ってしまいやすいです。ここの調整が勝負所となってきます。

 

3-2 運動連鎖

運動連鎖。よくきく言葉ですが、実は統一された定義がないまま使用されている言葉です。
考え方としては、「複数の分節が時間的・空間的に協応して合目的的かつ合理的な動作を行うことができること」とし、運動連鎖とは身体運動に伴う複数分節の協応した動きを全てをさします。

1995年Steindler氏により「ある関節で運動が生じると、その運動の影響が隣接関節に波及すること」を運動連鎖(kinetic chain)として発表されたとあります。

腸脛靭帯炎から考えていくと、O脚や距骨下関節過回外などのマルアライメントやステップ、ランニング動作時のKnee-out&tou-in肢位での制動であれば、腸脛靭帯への伸張ストレスや大腿部の区画内圧が高まり、脂肪体への圧迫ストレスなどが仮説として考えられます。

 

3-3 道具/環境

靴などの用具による道具に加え、未舗装の路面やアスファルトでの硬い路面などの環境的要因も考えなければなりません。

それ以外にもその方の性格(真面目で神経質面がある・ルーズで飽き易いなど)によってもアプローチ内容、指導方法、管理方法含め調整する必要がありますよね。

3-4 心理社会的要因(自律神経系)

ここでの考えの原則としては、『慢性期』ということです。慢性期であるほどここの要因もしっかり考慮しなければならなくなってきます。
具体的には精神的なストレスにより身体への負荷がかかり、影響されるものです。
例えば「早く復帰しなければ」「また繰り返してしまった」といった不安感や焦り。周りからうまく思われてないのではないかなど人によって感じているストレスや要因は様々です。
なぜ心理社会的な要因が関係するかというと、組織の局所循環をコントロールするなどの調整機能を司る「自律神経」と密接に関わるからです。これは、末梢神経レベルでの運動/感覚神経と自律神経は相互に影響しあうのです。

 

運動の目安

・痛み・炎症がないことを大前提に、機能的でゴールとする動作/姿勢に近い訓練、トレーニングを選択していく。弱い部分は取り出して部分的に訓練を行い、取り出した後にはゴールに近い動作の訓練へ戻し、評価を行う。
・正しい動作、運動パターンで行う。過度のふるえや揺れ、疲労を見極めながら、本人が理解して行うことが重要。

まとめ

ランナー膝は繰り返しおこることが防げる疾患である

局所の状態のみでなく、脊柱との関連性もみて介入できれば評価、治療の幅が拡がる

最終的なゴール(ランニングやロードバイクなど)を常に意識し、パフォーマンスアップを目指す

治癒過程を阻害する要因においての比重を考慮することでアプローチ内容も変更できる

 

参考・引用文献  
医学書院 運動器疾患の「なぜ?」がわかる臨床解剖学
 整形外科リハビリテーション学会 改定第2版 関節機能解剖学に基づく整形外科運動療法ナビゲーション  
オランダ徒手療法基礎コース・準徒手コース・徒手療法士コース授業内容

  • このエントリーをはてなブックマークに追加
  • Pocket
  • LINEで送る

この記事に関連するキーワード

SNSで最新情報をチェック

コメントを残す