必見!!ゴルフ肘のリハビリ効果を劇的に高める4つポイント

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医学的には、1年で80〜90%は自然軽快していくことが通説とされているゴルフ肘。現場では、安静やストレッチ、筋力強化などの一般的なリハビリを行うことで、時間とともに治っていくことが多いはずだ。しかし、今あなたの目の前にいるクライアントは、その「通説」とされる枠組みから外れかけようとしている。

同じようなリハビリでは、通用しない=症状に変化がない、結果を出せない。目の前にいるクライアントはあなただけが頼りである。そんな状況の中、「どうにかしないと・・・」と相当の焦りを感じる治療者は多いはずだ。筆者自身も新人の時は、「不安・焦り」と言った心情に苛まれることが多かったのも事実。

でも、安心して欲しい。
今から紹介する内容は、今あなたが悩んでいるクライアントを「通説の軌道」に乗せる為のテクニックである。ただ、テクニックと言っても効果的なストレッチや効果的な筋力強化などの方法論ではなく、どんなクライアントでも結果を残す為に必要な治療の根幹となる「考え方」である。

読み終えた頃には、あなたが抱いていた治療の考え方にも変化がでるはずだ。そして、悩めるクライアントの笑顔を取り戻そう!!

1.押さえておきたいゴルフ肘の特徴

ゴルファーに多い肘内側の痛みを一般的に「ゴルフ肘」という。しかし、医学的にはゴルフ肘と言うより「内側上顆炎」と表現した方が適切だろう。ちなみに同様の症状を訴えた人がテニスなら「テニス肘」、野球なら「野球肘」と呼ばれるのだが、両者とも同じ「内側上顆炎」であるので誤解しないように注意したい。
さて、実際の臨床場面でゴルフ肘(内側上顆炎)の方々の主な訴えはどのような症状が多いだろうか?
これから臨床的な訴えで知っておいた方が良い症状とその他評価について整理していきたい。

1−1.ゴルフ肘の症状について

ゴルフ肘の主な訴えは「疼痛/痛み」である。特にゴルフやスポーツ活動中の痛みの訴えが最も多いことはよく知られており、いわゆる「運動時痛」が主の疾患である。

1−2.固定観念をブチ壊せ!組織鑑別から見たゴルフ肘

さて、冒頭で「ゴルフ肘=内側上顆炎」とお伝えしたが、疾患名だけを見ると、どの組織が痛みを出しているか判断できないことに気づく。そこで、皆さんにお聞きしたい。どの組織が痛みの原因か鑑別出来ているだろうか?

意外とそこまで拘りをもたず、組織を限局せず、治療介入するケースが多い印象を持っている。なので「内側上顆炎=屈筋群の損傷」など疾患名に囚われている治療者も少なくないはずだ。そのような当てはめの治療介入では、結果が出ないのは当たり前である。

なぜなら、組織毎でアプローチが異なってくるからである。

今日はいい機会なので、組織鑑別の為の基本的なことをしっかり押さえておきたい。では、実際に肘内側には、どのような組織があるか整理していこう。下図は肘内側のシェーマ(Fig.1)である。
Fig.1

まず、内側上顆周囲の組織として頭に浮かぶのは内側上顆に起始をもつ「円回内筋」「浅指屈筋」「橈側手根屈筋」「尺側手根屈筋」「長掌筋」などの筋組織である。これは厳密に言うと筋実質なのか?腱組織なのか?をしっかり鑑別すべきであろう。他にも肘周囲は軟部組織がある。それは、内側側副靭帯と関節包(内側)である。さらに、内側には尺骨神経もあり、肘内側と言っても組織は様々ある。

では、どのように組織鑑別を行うのか?
それは「組織特性を生かした組織鑑別を行う」ことである。組織鑑別を行う上で下図(Fig.2)の考え方を参考にしてほしい。
 Fig.2

確かに肘であればValgus Testなどの整形外科的テストもあるが、その検査の本質は組織にどのようなストレスをかけて(疼痛)誘発しているか?を理解することである。これらの情報を元にどの組織にフォーカスし、アプローチするのかなど、治療ターゲットが明確になるだけでも治療介入の効果は変化するであろう。

1−3.間違えやすいゴルフ肘と似た症状

組織鑑別を行うことは、アプローチが明確になるだけではない。組織鑑別は、治療者自身がそもそも介入できるのかどうかを判断する上で、非常に重要な情報である。医療機器が充実した病院であれば問題ないが、整骨院や接骨院などの治療院や十分な設備のないクリニックでは、臨床での鑑別がキーとなってくる。その為、ゴルフ肘と似た症状の疾患を知ることは鑑別する上でのヒントとなるので押さえておきたい。

肘部管症候群

主症状:肘内側〜第4/5指のしびれ感、脱力感(尺骨神経領域)
所 見:尺骨神経領域の感覚低下(しびれ)、運動感覚低下(手内在筋の萎縮や筋力低下)、Tinel sign(チネル兆候)

内顆裂離骨折

主症状:肘内側の痛み
所 見:炎症症状(腫脹/熱感/発赤など)や圧痛、肘などの固定で症状軽快することが多い。

2.何故、ゴルフ肘を発症するかを理解する

さて、本題に戻ろう。これまでは、ゴルフ肘に関する基本的な情報から、先入観を持たない組織鑑別の重要性を説いてきた。では、実際のゴルフ肘は、どのような経緯で症状を発症していくのだろう。あなたは、そのメカニズムを理解出来ていますか?

ここで一つあなたに質問がある。
「2人のゴルファーが同じフォームで、100スイングを行った場合、一人は痛みが出て(A氏)、もう一人は痛みが出なかった(B氏)」この場合、あなたはどのように解釈するだろうか?

前者はよくあるオーバーユースで、後者はたまたま痛くなかった・・・(汗)
なんて解釈や説明では到底納得できないだろう。ここからは、同じ条件下でも症状を発症するケースとしないケースで身体内で何が起きているかしっかり理解していきたい。

2−1.使いすぎているケース

一般的には、〇〇炎などのほとんどの原因が使い過ぎ、言わば「オーバーユース」である。
組織に何らかのストレスが加わり、損傷を受けた場合に一度組織強度が下がる。その後、適度な休息と適度な栄養をとることで、自己治癒能により損傷組織が回復する。このような一連のシステムが生体内で本来は行われている為、適切なトレーニング強度(刺激)で、適度な休息と栄養があれば組織は強くなるはずである。

しかし、オーバーユースの場合は本来必要な回復のための休息時間が不足していたり、必要な栄養が不足するなどの理由で、組織が十分に回復しないまま、再び刺激を加え、かつ繰り返すことで組織ダメージがどんどん蓄積し疼痛が出現するほどの組織損傷へと至るのである。

つまり、使うことが悪いのではない。それより組織が回復する為に必要な休息時間や栄養を適切にとらなかったことが問題なので、使うことを止めてしまうことは一時的な対処にはなるが、根本の解決にならないことは十分理解してほしい。であれば、どのように解決すべきか?は4章で述べていきたいと思う。

2−2.既に何度か繰り返している再発ケース

先程の2人のゴルファーで話をするが、例えば疼痛が出ている前者(A氏)が再発例であれば、どのように考えるだろうか?

「再発だから、なんとなく前より痛みがでそうだな」「やっぱり癖になっているのかな?」と言ったような発想になりやすいと思う。だが、その内容だけでは再発のメカニズムを理解しているとは言い難い。

再発例を考える場合、覚えて欲しいことが1つある。

それは「一度損傷した組織は、以前より脆弱になる」ということである。

 
先程のスイングで例えるなら、前回は120回のスイングに耐えれずに痛めた肘。少し痛みが治った所で再度スイングを行うと100回で痛みが出た。しかも、以前より痛みの程度も強い。と言ったような具合で、“損傷した組織が十分に回復していない状態=組織の抵抗力が落ちた状態”は再発を招きやすいのである!!

3.ゴルフ肘が悪化する4つの理由

治療者の方々は、ゴルフ肘が悪化する原因について整理できているだろうか?
「運動連鎖の破綻に伴う局所組織へのストレス増大」や「使いすぎ」などの仮説は想像しやすいことだろう。しかし、本当にそれだけが悪化の原因だろうか?

これから、運動連鎖やオーバーユース以外の視点から考える局所の「悪化」について組織の体内環境にフォーカスをあて説明していきたいと思う。

3−1.局所の循環不良

組織には強度がある。
強度とは、潰される/曲げられるといった様々な外的ストレスに耐えうる強さのことであるが、この強度を維持する為にカラダの中では、様々なメカニズムが働いている。

その一つが「組織内の局所循環」(Fig.5)である。


この局所循環が円滑にいくことで、細胞内には動脈を通して代謝に必要な「栄養」や「酸素(O2)」が運ばれる。一方で、代謝に使用された「老廃物」や「二酸化炭素(CO2)」は静脈やリンパ管を通って排出される。この一連のメカニズムで組織強度は日々維持されている。

しかし、このメカニズムの働きが弱まる場合がる。
それは組織損傷を受けて「炎症症状」が出て間質液が充満した時と、「不動」が続き組織内の循環が阻害された場合である。実はこの2つの現象は、ほとんどの怪我の急性期や術後で起こっている。日頃のみなさんの臨床場面を想像して欲しい。

「痛みが治るまで一時的にスポーツを中止する」
「ギプス3週間の固定」
「術後の固定や使用制限」、、、もうお気づきだろう。

どれも局所循環が悪い状態の典型例である。これらの原因が、組織の治癒を遅らせる一要因となる。そして、その結果起こる機能障害が「組織間の癒着」である。組織間の癒着による可動域制限は臨床上、よく遭遇するため知っておきたい。

3−2.組織間の癒着

「癒着」というキーワードはよく耳にすると思うが、組織間が癒着するというイメージをもっているだろうか? 



例えば、「ストレッチを実施しても思うような効果が得られない」「ストレッチ効果が持続しない」などの声は臨床上よく聞こえてくる。ここで先程の組織間の癒着を思い出して欲しい、ストレッチの対象は、筋肉や腱組織であるが、他にも関与してくる。それは、筋膜と筋膜、筋肉と筋肉、筋膜と皮膚、腱と関節包などの隣接する組織である。

各々の組織間の癒着に伴い隣接組織の滑走性が低下し、本来伸張されるべき組織に伸張刺激が加らなければ、ストレッチ効果も半減してまう。それだけではない、癒着を放置する/改善されない状態が続くことで、硬結を生んだり、筋肉の収縮効率が低下することで筋出力低下を招き疲労の蓄積し易い状態になるなど、徐々に負の連鎖が生じてくる。

ゴルフ肘で言うなれば、オーバーユースに伴い肘の筋/腱組織に損傷が生じることで炎症が生じる。すると、炎症に伴い局所の細胞内は間質液で満たされパンパンの状態になる。少々痛みが治ったからといって、「適切な休息」を取らず、局所環境が整っていない状態でゴルフを再開した為、「組織強度」が十分回復してない肘に再度負荷が生じることで、以前よりの重度の組織損傷が生じ、より炎症症状が強くなる。

3−3.意外な落とし穴が潜む3S

今回紹介する3Sは、Life style/Work style/Training styleの3つである。その中でも、スポーツによって痛めた肘でれば「Training style」に注目して頂きたい。

Life Style :日常生活上の過ごし方や、趣味や人間関係など
Work Style :仕事内容や頻度、勤務時間、通勤(通学)手段、
Trainig Style:部活やスポーツ活動の内容や頻度、竸技内容、週のスケジュール
         試合日程、使用している道具など

普段の治療場面では、運動連鎖や肘の機能解剖や局所の状態には着目しやすいことだろう。しかし、クライアントのバックグラウンド(今回はトレーニングに関する具体的な情報)までしっかりと考慮出来ているだろうか?

確かに全身的なコンディショニング(股関節の可動域制限がある/肩周りの筋肉が過緊張状態etc)が悪く肘への負担が増大するケースは多いが、そもそもゴルフ自体の質的/量的な負荷を聴取しているだろうか?

「普段の練習時間や頻度は?」「休みの間隔は?」「試合の日程や試合時のスコア」「最近、クラブを新調したか?」「よく練習するクラブは? 打つ以外のトレーニング内容は?」など聴取すべき内容は数ほどある。その中で、明らかに負荷量が増えている項目があれば、局所の機能改善とともに負荷量も調整することが悪化防止への第一歩と考えていいだろう。

では、これまで述べた「局所の組織循環」「組織間の癒着」や「負荷量の調整」を行えば悪化は防げるのか? 実はまだ考えなければいけない事がある。それは自律神経と関与の深い「心理社会的な要因」である。

3−4.心理社会的な影響

「心理社会的な要因???」と思う方もいるだろう。具体的には精神的なストレスにより身体への負荷による影響である。
例えば「仕事上の人間関係が悪い」やスポーツであれば「熾烈なレギュラー争いの中、怪我をしてしまってかなり焦っている」「監督やコーチから復帰を急かされている」などストレスの要因となる事象は様々であるが、これらの影響で本来治るべき過程が遅延する場合がある。

なぜなら、この心理社会的な要因は組織の局所循環をコントロールするなどの調整機能を司る「自律神経」と密接に関わるからである。実は、末梢神経レベルでの運動/感覚神経と自律神経は相互に影響しあうのである。(Fig.5)
 Fig.5

意外と見落とし易い点である為、しっかりと問診場面でも気をつけて情報収集すべきだ。

4.治すために必要な知識「抵抗力を上げる」

治す為には、痛みが取れれば言い訳ではない。というより、最終の目的/目標が何か?によると思うが、ゴルフ肘であれば「再発をしない肘」にすることは、治療を進める上で重要となる。

では、どのようにすれば再発しないか? 
「積極的な筋トレ?」違う。
「入念なストレッチ?」それも違う。
「ゴルフを辞める?」もっと違う。

それは、「抵抗力を上げる」ことである!!

4−1.抵抗力とは?

抵抗力とは、その名の通り「抗う力」である。
この「抗う力」が再発をしない/させない為には必須の力である。この考え方は筋トレで考えるとイメージし易い。誰しも一度は筋トレをやったことがあると思うので、一度その場面を思い出して欲しい。

筋トレでは、適切な負荷が掛かっていれば翌日や翌々日に「筋肉痛」がくることは体験済みだろう。その後、2−3日かけて痛みが緩和する。緩和した所で、再度筋トレを行うと前回より負荷が軽く感じたり、同じ回数をしたのに、同じような筋肉痛が来なかった経験をした事があるだろう。

これは、「以前の状態より筋肉が強くなった」=「筋肉の抵抗力がついた」からだと言える!!
以前は10Kgの重りで(同じ回数で)筋組織が破壊されていたが、抵抗力がついたことで10Kgでは破壊されない筋組織になったと考えることはできないだろうか?

この考えは筋肉に限らず、軟部組織である腱や靭帯、半月板、関節包など様々な組織に共通するキーワードである。

4−2.コラーゲンをいかに増やすか?

今回はゴルフ肘のケースで考えてみよう。恐らく対象となる組織は筋肉や腱、靭帯。
「えッ? 靭帯や腱が強くなるの?」と疑問に持つ方もいるだろう。

でも、ここは明確にお応えしたい「はい。どんな組織でも強くなります。」
一度イメージしてほしい。靭帯や腱に抵抗力があると言うことは「引っ張る力に耐えることができる」という状況である。では、仮に引っ張るモノが「細いタコ糸」であればどうだろうか?そう簡単に切れてしまう。しかし、有名な神社の「〆縄」や運動会で使用する「綱引きの綱」ほどの太くて、幾重にも編み込まれた組織であれば切れないのではないだろうか?

靭帯や腱も同じである、抗張力を決めるのは「コラーゲン」である。このコラーゲンを増やせば張力は増す。ということは靭帯や腱のようは直線的な配列の組織であれば引っ張るストレスを抵抗力ギリギリを狙ってかけることで、少しずつ抵抗力がついてくるのである。

ここでポイントとなるのが2−2章で出した図(Fig.6)である。
Fig.6
これは「超回復」の図である。100%が組織の耐えうる限界であり、限界ギリギリの刺激が入ることで一時的に組織強度は下がる。そこでタイミング良く「適切な休息」と「適切な栄養」をとることで超回復が起き、以前より強い組織となる。このタイミングを間違えると、十分に回復しないまま再度刺激を加えると、反対に組織強度はより下がってしまうので注意したい。

4−3.具体的な抵抗力の上げ方 

「〇〇の抵抗力を上げる」骨や、筋肉、靭帯や腱など様々な組織の抵抗力を上げることは、再発には欠かすことの出来ないポイントである。一方、その考えは一般的にあまり浸透していないのも現状である。
今回は「ゴルフ肘」の具体的な抵抗力の上げ方について述べていく。キーワードは「超回復」だ!!

腱の抵抗力を上げる①:負荷量の設定

負荷を上げていく際は、以下の図を参考にして欲しい(Fig.7)
Fig.7

よく巷では運動の量と質という言葉を聞いた事があると思うが、「質」は示している事が曖昧である為、当方では負荷量を測る時は運動の「強度」と「量」で表現していく。今回のケースのようにゴルフであれば、負荷になってくるのは「スイング」である。

強度=クラブの重さやスイングの速さ
=スイング数、ラウンド数

        負荷量=強度(重さ/速度)×量(回数/距離)

上記のように負荷量を把握することが、抵抗力を上げていく為に必須の情報であり。これからかけていく負荷の目安となるので押さえておきたいポイントの一つである。

腱の抵抗力を上げる②:適切な休息の設定

「適切な休息?」と思う方もいると思うが、抵抗力を上げるには組織回復を促す「休息」が重要である。前述したような方法で負荷(刺激)をかけていくが、刺激を加えた組織には必ず負荷に見合った微細損傷を伴う。つまり、「炎症」が生じる。この炎症が落ち着いたかどうかが「休息が十分だったかどうか?」の判断基準となる。筋肉であれば、刺激から24〜72時間以内に炎症が生じる為、「筋肉痛」が起こるである。この反応によって負荷(刺激)が適切だったかも見極めることができる。
言い換えれば、組織の抵抗力は、一度負荷をかけてみないと詳細な評価が出来ないのである。「100回耐えれるか?200回耐えれるか?」は見てみないと分からない。勿論、1回で痛いのであれば強度自体が強い可能性があるので、上記の負荷量の調整には細心の注意を払って欲しい。

腱の抵抗力を上げる③:栄養が入る体内環境

「休息」とともに大切なポイントが組織へ行き渡る「栄養」である。今回はサプリメントが、プロテインが・・・ではなくて、体内に(局所に)栄養が届く状態なのかどうかが重要である。3−1章でも説明したように組織の細胞レベルでは耐えず「循環」が起こっている(Fig.5)Fig.5
刺激によって損傷した組織には動脈血を通じて組織内に「酸素」や「栄養」が送られてくる。これらの材料を元に組織修復や組織のリモデリングがなされ組織強度が上がっていく。この動脈血の拡張/収縮を管理しているのが「自律神経」である。実は自律神経の機能は抵抗力を上げる環境づくりにおいて非常に重要なのである。

抵抗力を上げる為に重要なポイントは、弱すぎず強すぎない「適切な刺激」を入れ、長すぎず短すぎない「休息」を設け、「栄養」が行き渡るような体内環境を整えることが「抵抗力」を上げるポイントとなる。決して◯回や◯Kgが重要ではなく、その刺激を加えたことで、組織反応がどうかが重要なのである。

方法論を知りたかった方には欲しい情報は無かったかもしれないが、結果を出す為には方法論ではなく、これらを踏まえたどのように考えるかなどの「考え方」がポイントなのだ。

5.まとめ

ゴルフ肘での再発や悪化の原因には様々あるが、今回は「組織の抵抗力」にフォーカスを当て悪化のメカニズムから具体的な抵抗力の上げ方について解説した。今回の内容はゴルフ肘のみならず、様々な疾患に応用できる概念であり、是非明日からの臨床の応用してみてほしい。そして、1人でも多くのクライアントの笑顔を取り戻そう!!

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