必見!橈骨遠位端骨折後のリハビリの考え方

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超高齢者社会になって、転倒した時の骨折の割合も脊柱の圧迫骨折・大腿骨頸部骨折そして、橈骨遠位端骨折と多くなってきています。また、スポーツも様々な競技が生まれ、スノーボード、スケートボード、パルクールなど競技自体は昔からありますが、技の難易度が上がるとともに手首の怪我をする割合も増えてきています。このように老若男女、全てで多くなってきている橈骨遠位端骨折、正しい知識と治療法を知らないと、後遺症が残り難事するケースが多くなります。

そう、橈骨遠位端骨折後のリハビリでなかなかよくならない、受傷部以外のところの訴えが次々と噴出し、いったいどうなっているのか?どうやってリハビリしていいのかわからないなどリハビリの過程で多くの悩みを抱えている方も多いのではないのでしょうか?筆者も当時このようなことが起きて本当に悩みました。

患者さんの笑顔を取り戻すためにも、最高の結果でリハビリを終わらせたいものですよね。

事実、橈骨遠位端骨折を受傷し、合併症になるある文献では44%*1と高い割合になっています。そういった意味でも、この疾患に関しては注意してリハビリをする必要があるのです。

昔の話ですが、「手はやることないから、手の疾患を新人に任せよう」などと言っていた医療機関を聞いたことがありますが、それは正しくありません。また、作業療法士は上肢の疾患を診て、理学療法士は下肢の疾患を受け持つなんて時代もあったようですが今はそのような時代ではありません。

そこで今回は、新人が診ようとベテランが診ようとどの職種が診ようと、今ある手技を効率よく、効果的に使う考え方を取り上げました。

ぜひ、一緒に読み進めていただき、目の前のクライアントの笑顔を引き出せるようにしていきましょう。

*1:Henry M, Stutz C:A prospective plan to minimise median nerve related complications associated with operatively treated distal radius fractures. Hand Surg 2007;12:199-204

1.丸わかり!橈骨遠位端骨折のリハビリプログラム

橈骨遠位端骨折のプログラムって何があるんでしょうか?

自分が入職当時は可動域訓練とリラクゼーションを一生懸命やっていましたね。プロトコール的なものもなく、大腿骨頸部骨折と同様に手術翌日から可動域訓練をやっていました。他の医療機関や文献等ではプロトコールをしっかりと打ち出しているところがありますので、ご参照ください。

文献からのリハビリプログラム

http://www.geocities.jp/hanariha/page006.html

一般的病院でのリハビリプログラム

http://www.geocities.jp/hanariha/page006.html

http://www.geocities.jp/hanariha/page006.html

このように、文献や病院によって違いが出ています。

様々な考え方でこのような違いが出ていることは当然ですし、いいことだと思います。骨折の転移で手術方法も違えば、リハビリの仕方も変わってきます。同じように、クライアントによっても患部の状態や受傷起点など様々な事柄違ってくるはずです。

だからこそ、クライアントにあった、それぞれのリハビリのプロトコールが必要なのではないでしょうか?

2.押さえておくべき!橈骨遠位端骨折の特徴

橈骨遠位端骨折のリハビリをする前に、この骨折の特徴とどの組織がどのように破壊されていくのか、そして治癒期間はどのくらいなのかを見ていきましょう!

2−1意外と知らない?!関節外骨折と関節内骨折

意外とこの分類を知らない人が多いのではないのでしょうか?コーレスやスミス骨折は有名ですがバートン骨折やシェファー骨折は知られていないものです。ここではこの分類とその形状を図を交えてお話しします。

関節外骨折

<スミス骨折>

転倒で骨折箇所が手のひらの方向にズレているのがスミス骨折です。手の甲を地面について骨折する。

http://www.startradiology.com/internships/general-surgery/wrist/x-wrist/

<コーレス骨折>

転倒などで、骨折箇所が手の甲の方向にズレること。橈骨遠位端骨折では、このコレス骨折がもっとも多いのが特徴です。

http://www.startradiology.com/internships/general-surgery/wrist/x-wrist/

関節内骨折

<掌側・背側バートン骨折>

手首の関節の中の部分がズレた骨折

http://www.startradiology.com/internships/general-surgery/wrist/x-wrist/

このように、骨の転移だけでもこれだけあります。
ではなぜ分類が必要になっくるのでしょうか?それは後ほど出てきますが、神経生理学的アプローチを試みるときに重要になってきます。

また、骨折をするということは骨が破壊されるという事実の裏で皮膚、靭帯、軟骨、神経、血管など軟部組織も損傷しているのです。

これは、あまり気がつかない、言われればそうだよね。でも骨折でしょ!のような感覚で思われがちだと思います。

この当たり前の気づきが実は重要になってくるのです。
この話は後ほどしたいと思います。
では次に、治癒期間に関してです。

2−2治癒期間はどのくらい?

治癒期間に関して、皆さんはどうお考えでしょうか?
治癒期間を知ることは、何がメリットなのでしょうか?
そう考えたことありませんか?


大概の方が、骨が再生してからの、リハビリを開始する基準や生活・スポーツを開始する基準にすることが多いと思います。だいたい、橈骨遠位端骨折の治癒期間は4〜5週程度です。しかし、他の組織に関してはあまり考えていない治療家の方も多いと思います。自分もそうだったように、骨折のオーダーが入れば、骨折に目が行きがちなのです。しかし、それは違います。先に記したように他の軟部組織なども損傷を受けているので、そこにも目配りが必要です。また、治療方法によっても変わってきます。手術療法や保存療法。そして、手術の内容によっても違うのです。ではそれを踏まえて、各組織の治癒期間を示しておきますので、確認してください。

上記のように、骨折の治癒期間にも幅がり、骨以外の組織にもばらつきが見られますよね。骨が5〜6週で治ったとしても、靭帯や腱は8週以上かかっています。つまり、ここで無理に関節可動域訓練や筋力訓練を無理に行うことは他の組織に大きな負担がかかってしまいます。つまり、骨だけの治癒期間だけで復帰を決めることはとてもナンセンスなことです。

どうだったでしょうか?

骨の治癒期間よりもすごく短いものがあれば同じくらいのものと組織によって治癒期間は様々です。この治癒期間を見ていけば、組織がどの程度回復しているのかが大まかではあるがわかるはず。これを基準にしてリハビリの内容をみていけば、無理なくスムーズに回復でき、予後もよくなります。

2−3骨折するとどんな治療があるの?

橈骨遠位端骨折には保存療法と手術療法があります。
手術療法と保存療法では何がどのように違うのか見ていきましょう!

保存療法

安定型の場合はシーネ固定での保存療法になる。

 

手術療法

①経皮的鋼線固定術


直径1.6㎜程度のキルシュナー鋼線を、橈骨茎状突起部から2~3本刺入し、固定する。術後は、上腕または前腕からギプス固定を行う。
②創外固定術

関節内粉砕骨折に対して行うことが多い。骨折部近位と第2中手骨にピンを刺入し、骨折部の短縮や再転位を防ぐ。固定期間は5~8週間で、期間が長くなると関節拘縮が問題となる。

③観血的整復固定術


関節内粉砕骨折で関節面の転位を伴う場合、整復後でも関節面の段差が2㎜以上あるものに適応となる。橈骨遠位端用のプレートを用い、骨折部を展開して整復固定する。

上記のように、転移の違いで手術方法に変化が生じてきます。また、手術によっては固定期間も異なります。そして、どの部分に侵襲しているかをチェックしていくことが重要になります。創外固定や観血固定術の場合どこにメスが入るのか必ずチェックして、デルマトームで照らし合わせて見ましょう。これが後ほど紹介する神経生理学的アプローチにリンクしていきます。当たり前ですが、手術の経過を見ながらできるところからリハビリを行っていかないといけません。

2−4手術後のプレートはそのまま?それとも取るべき?

観血的整復術の場合、骨折部をもんじゃ焼きの「コテ」のようなプレートで固定します。このプレートは骨が整復してからは取るべきなのでしょうか?それとも永久に固定しておくべきものなのでしょうか?

ドクターの見解も様々です。基本的には、骨癒合が為されれば抜釘術は施工してもいいようです。しかし、男女比や年齢など骨密度の状態や骨のつきかたによっては、プレートをそのまま残す場合もあります。まずは、ドクターと相談し決定することが一番でしょう。

3.橈骨遠位端骨折に出やすい合併症!

この章では、この骨折がいかに難しく、難渋化する理由がみれると思います。
橈骨遠位端骨折の症状でみてきて、プロトコルに則ってもうまくいかない時があります。また、リハビリが終了し、2週間後また同じクライアントが手首の違和感や受傷した側の上肢に異変があり来院することがよくあります。
プロトコール通りに行っていたのか?何か自分に不備はなかったのか?確かにそういう側面から自分に対して、反省することはあると思います。しかし、そうではないことが多いのです。それは、この症例に関して、合併症や後遺症があることを知らなかったか、リサーチできていないことが大きく関与しています。つまりリスク管理をおろそかにしていた可能性があります。
ここでいうリスク管理は術後のリスク管理ではなく、リハビリを行う上で、合併症や後遺症に対するリスク管理がなされてきたかにあります。
事実、厚生労働省の2012年のガイドラインや研究論文などでも後遺症や合併症に関しては記しており、どのような症状を起こすかも、上記を辿れば芋づる式でリサーチ可能になってくるはずです。

そういったことでも、この章に書かれていることは重要になってきます。

では、どのような合併症や後遺症がこの疾患にはあるのかみていきましょう!!

橈骨遠位端骨折で生じる合併症と後遺症

橈骨遠位端骨折の部位周辺の解剖学は知っておいたほうがいいので、ここで紹介します。下図のように手関節には手根管があり、その中を神経、血管、筋肉など通過しています。このように、他の部位に比べると狭い中に様々な組織が入ってることになります。そう考えてもここをケガをするということは、色々な後遺症や合併症が生じるかもしれないところです。

合併症
手根管症候群・正中神経障害
変形性手関節症・変形性遠位橈尺関節症
長母指伸筋腱(EPL)皮下断裂
屈筋腱皮下断裂
偽関節
許容できない変形治癒
コンパートメント(区画)症候群
骨萎縮・骨密度の減少
複合性局所疼痛症候群(complex regional pain syndrome:CRPS)
反射性交感神経性ジストロフィー(reflex sympathetic dystrophy:RSD)
その他に,頻度は少ないものの,橈骨神経障害,尺骨神経障害(Guyon管症候群を含む) Dupuytren 拘縮,手根不安定症血管損傷・動静脈瘻, 腱鞘炎・腱炎,腱陥入・腱絞扼

“橈骨遠位端骨折後の合併症の研究報告”

  • 橈骨遠位端骨折の各種合併症の発生頻度について過去の報告(後ろ向き研究のみ)をまとめたところ, 合併症として神経障害(0~17%),腱障害(0~5%),遷延治癒および偽関節(0.7~4%),変形治癒(5%), RSD などの疼痛症候群(0.3~8%)などの記載があった 
    McKay SD, MacDermid JC, Roth JH et al:Assessment of complications of distal radius fractures and development of a complication checklist. J Hand Surg Am 2001;26:916-922

    橈骨遠位端骨折383例中169例(44%)に正中神経障害を合併し,手根管開放術を要した 
    Henry M, Stutz C:A prospective plan to minimise median nerve related complications associated with operatively treated distal radius fractures. Hand Surg 2007;12:199-204

    橈骨遠位端骨折60例中12例(20%)に理学所見・電気生理学的所見にて手根管症候群を認めた 
    Bienek T, Kusz D, Cielinski L:Peripheral nerve compression neuropathy after fractures of the distal radius. J Hand Surg Br 2006;31:256-260

    橈骨遠位端骨折589例中5例(1%)で保存的治療中にEPL断裂が発生し,いずれも転位の少ない例であった 
    清重佳郎:橈骨遠位端骨折に合併した長母指伸筋腱皮下断裂.日手会誌 2001; 18:15-17.

    保存的治療を施行した転位がほとんどない,あるいは軽度の橈骨遠位端骨折200例のうち,受傷後2週間から18ヵ月の間にEPL断裂を7例(3.5%)に認めた Skoff HD:Postfracture extensor pollicis longus tenosynovitis and tendon rupture:a scientific study and personal series. Am J Orthop 2003;32:245-247


    橈骨遠位端骨折50例中9例(18%)でCRPS type1と診断された
    Puchalski P, Zyluk A:Complex regional pain syndrome type 1 after fractures of the distal radius:a prospective study of the role of psychological factors. J Hand Surg Br 2005;30:574-580

このように、この疾患でのエビデンスという意味合いでは低いのかもしれないが、実際に報告がこのように上がっている以上、無視はできない。

つまり、皆さんが困っている通説とは違う症状というのはもしかしたらこの中のどれかに当たるかもしれない。そうなった時には、橈骨遠位端骨折と該当する合併症に関してリハビリをしていく必要が出てくる。

ではこのような症状がなぜ生じてしまったのだろうか?

それにはいくつかの理由が考えられる。

・プロトコールが問題(そのクライアントには適していない可能性)
・手術後のプレートを固定していたネジが軟部組織に触れてしまい違和感が生じる
・リハビリの問題


今回はこれらの合併症に関してどのようなリハビリを行うかは、記さないが、このようにならないように予防する方法があるので次の章でみていこう!

4.必見!橈骨遠位端骨折のリハビリ方法

まず冒頭でお話はしたが、リハビリの方法は現状ある手技を使って行ってもらって大丈夫です。
なぜなら、自分が手にしている療法は国家技術であるし、皆さんが今まで培ってきた技術である。それを全て捨てて、何かを手にするのは本当にもったいない。今持っている技術だけでも考え方がしっかりしていれば、大丈夫なのである。この考え方に則ってやっていけば、合併症のリスクが減り、通説から外れることはないと考えます。

4−1 3Sの確認(LIFE/WORK/SPORTS STYLE)

リハビリを開始する前に、重要になってくるのが、クライアントの3Sです。
橈骨遠位端骨折をした場合に重要になってくるのが、手関節に対してこのクライアントが復帰後、退院後どこまで負担をかけるようなことを知ることが必要です。

そのためにはこの3Sが必要になってきます。

3S=3つのStyleのこと

             LIFE SPORT WORK


例えば、専業主婦で趣味もない場合は、一番負荷量がかかることが洗濯物を持ち運びであれば、そこまでの負荷量に関してゴール設定できます。他には、ラクビーなどあれば、地面に手をつくことが多いですし、自重だけでなく、相手におされたり、上から乗られたりして、手には自重以上の力が乗ってきます。そうしたら、自重以上を手首にかけるだけの負荷量が乗っても大丈夫なところまでをゴールとしていかなければなりません。
3Sを知ることは、ゴール設定ができ、またリハビリの負荷量やどのようなリハビリをしていくのかを考えることができる手段になります。つまり、人それぞれすべてにおいてプロトコルは変化してくるし、負荷量も自重だけではなく、フリーウェイトを使ったリハビリも必要になってくるのです。

 

4−2 組織の治癒経過の確認

3Sを確認でき、ゴールが見えたところで次に重要になってくるのが、その組織がどのくらいで、どのような経過治癒に至っていくかです。人それぞれ、年齢や性別などでこの期間も違ってはくるとは思いますが、指標にはなります。リスク管理もできてきますので、とても重要になってきます。
第2章でも記していますが、骨折した時にどこの組織を損傷したのかをドクターに確認しておきましょう。骨だけなのか、血管や神経は大丈夫であったのか?そう考えると、骨だけの治癒期間だけをみていてはダメなのです。それぞれの治癒経過確認しながら、今できることを選択していくのです。

4−3 抵抗力と負荷量の関係

治癒経過を確認したところで、今度はリハビリの負荷量と抵抗力に関してです。
リハビリを行う上で、この考え方は重要です。抵抗力つまり患部が抗う力。どの程度の負荷量をかけていくことがいいのでしょうか?
橈骨遠異端骨折の場合、術後初日にいきなり、全可動域訓練していいのでしょうか?手に全体重乗せていいのでしょうか?全くもってダメですよね。感覚的にわかると思います。感覚的にはわかっているのです。ここで重要になってくるのは、下記の図になります。


抵抗力とは患部が耐えうる力のことです。負荷量とはリハビリ側の負荷量のことです。この関係が、どちらかが多すぎたり、少なすぎたりすると、患部は良くなりません。患部をよくするためには限界ギリギリのところを狙って、負荷量をかけていくのです。また、3Sのことを考えて、最大の負荷量を設定し、患部が耐えられる状態を作ってあげることが必要です。最大にいくまでには限界ギリギリを狙っていきなが行います。
ここまでできれば、全体のリハビリが終了した後に、再受診するようなことは減ってきます。

4−4 神経生理学を用いたリハビリ

神経生理学的な考え方を皆さんは知っていますでしょうか?

この考え方に出会い、私のリハビリに対する考え方は本当に変わりました。リハビリというと、筋骨格系が中心です。最近では、筋膜に関する書籍が多くなってきています。また、ニューロリハビリテーションなど少しずつ、筋骨格系以外のところからアプローチするリハビリが増えていますが、やはり少ないのが現状です。筋骨格系のリハビリが悪いとは言いません。しかし、考えてみてください合併症の中で筋骨格系の症状が一番多いのでしょうか?報告されている合併症で一番多いのは神経系の合併症です。つまり、筋骨格系だけでみていくのではなく、人体なのですから、皮膚、骨、筋肉、靭帯、関節包、神経、血管など全てを見ていく必要があるのです。
そういう意味で、橈骨遠位端骨折においてはこの考え方はとても重要になってきます。

ここで重要になってくるのかは

“橈骨遠位端骨折(スミス骨折)”

①どの場所をケガをしているのか?

②どこの部位を手術して、どこを切開したのか?

③どこが痛く、どこに浮腫、痺れなどの違和感があるのか?


この3つを重要視していきます。
この情報収集から以下の表を使用し、神経生理学的なアプローチを実施していきます。


・デルマトームから見る考え方

手術で切開している部分や痛みや違和感があるところを探していきます。

すると、この場合はC6やC7レベルになります。


・スクデロから見る考え方

今回骨折して、プレートを入れたところを見ていくと、

C6やC7レベルになると思います。

上記から、支配神経を確認頚椎にかけてアプローチしていくのである。
なぜ、そこにアプローチするのかそれは、手術部、受傷部や違和感などの症状が出ている部位は脊柱の末梢神経でつながっている。神経もそうであるが栄養血管も同様につながっているので、症状が出ている部位と脊柱はつながっているわけなので、脊柱に関してアプローチすることは患部の循環を良好にさせ、治癒の促進はもちろん、患部周囲の組織の抵抗力を上げるための助けにもなるのです。脊柱に関してのアプローチをすることは、これから行う様々なリハビリに関しての準備になり、効果が増していくのです。
そういう意味でも、この考え方は重要です。

脊柱にアプローチするのには、

  1. マニュピレーション
  2. モビライゼーション
  3. 筋膜リリース
  4. マッサージ
  5. 温熱療法
  6. 可動域訓練

など様々な方法があります。


循環も悪く、栄養も行き届かないのに、頑張ってリハビリしても良くならないのは明白です。マラソンで言えば、給水がない状態で走るようなもので、完走はもしかしたらできるかもしれませんが、その後の体にかかる負担は大きくなったり、好記録は期待できませんよね。これを考えると患部の状態やリハビリの経過は良くならないですよね。

 

5.まとめ

橈骨遠位端骨折は本当に難しい疾患の一つだと思います。合併症も数多くあり、少しも気が抜けません。しかし、基本的な知識と技術を持ち、今回話した考え方を付け加えれば、プロトコール通りに進まなくても、対応できます。

しかし、この疾患に関しては手術が施行されることが多いので、ドクターとのコミュニケーションを十二分に取ることが必要です。セラピスト自身で抱え込まず、周囲の仲間と一緒にクライアントについて考えていくことが、クライアントの自体の幸せにつながってきます。

今回の考えで一人でも多くのクライアントの笑顔を引き出していきましょう!!

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